PREINSCRIPCIÓ


Núm. d'inscripció Automàtic

Data d'inscripció 07/09/2010 a les 13.15 h

Nom del curs Taller joves ESTIU 2010 Paraula

Dades personals:
Llinatges
Nom
NIF/NIE/Passaport
Lloc de naixement
Data de naixement DD/MM/AAAA
Edat
Sexe Home      Dona

Adreça
Codi postal
Població
Telèfon
Mòbil
Adreça electrònica

Estudis/curs
Centre

Viu a Mallorca des de fa
Llengua familiar

Coneixement d'altres llengues:
Català Gens    Poc    Bastant    Molt

Castellà Gens    Poc    Bastant    Molt

Gens    Poc    Bastant    Molt


Dades del pare/mare/tutor/tutora:
Nom i llinatges
Telèfon

Disponibilitat horària:
 
Dilluns
Dimarts
Dimecres
Dijous
de 9.00 a 11.00 h
d'11.30 a 13.30 h

Dades sanitàries:
Sap nedar? Sí    No

Pren cap tipus de medicament? Sí    No

Quin i amb quina freqüència

Té al·lèrgia a alguna cosa? Sí    No

Especificau quina

Té la vacuna antitetànica al dia? Sí    No

Darrera dosi

Especificau si pateix cap malaltia o té cap característica sanitària que considereu que ens heu de fer saber


Observacions